Diyabetik ayak yarası çoğu zaman birinci basamakta veya acil serviste görülür; hasta henüz yara ekibine veya vasküler cerrahiye yönlendirilmeden önce “hangi örtü?” sorusu gündeme gelir. Oysa diyabetik ayak tablosu nöropati, arteriyel iskemi, enfeksiyon ve basınç yükünün kesişiminde değerlendirilir; örtü seçimi bu tablonun son adımıdır. VascularVita yara bakımı alanında önce etiyolojiyi ve perfüzyonu değerlendirir; yönlendirme kararı bu veriye dayanır. Bu yazı, diyabetik ayak yarasında ilk değerlendirme sırasını, hangi durumda hangi uzmana yönlendirme yapılacağını ve örtü kategorisinin hangi aşamada seçileceğini özetler.
İlk değerlendirme: dört başlık
Diyabetik ayak muayenesinde dört başlık birlikte değerlendirilir. Tek bir bulgu “basit yara” veya “enfeksiyon” diye indirgenmez.
- Nöropati — monofilament testi, vibrasyon algısı, ayak deformitesi; ağrı ipucunun kaybolması yara süresini uzatır.
- Arteriyel perfüzyon — nabız palpasyonu, ayak bileği–kol basınç indeksi (ABPI); diyabette medya kalsifikasyonu indeksi yanıltabilir.
- Enfeksiyon — eritem, sıcaklık artışı, purulent eksüda, osteomiyelit bulgusu; kolonizasyon ile enfeksiyon ayrılır.
- Mekanik yük — basınç noktası, ayakkabı uyumu, offloading ihtiyacı; Charcot ayak deformitesi ayrı değerlendirilir.
Yara boyutu, derinlik ve eksüda düzeyi bu dört başlığın üzerine eklenir. Yara haritası — konum, süre, önceki tedavi — tek notta tutulur; sonraki görüşmelerde aynı referans kullanılır. Yara örtüsü değerlendirmesi yazısında örtü seçiminden önce sorulacak sorular bu sırayı özetler.
Perfüzyon ve iskemi: önce giriş tarafı
Diyabetik ayakta arteriyel iskemi sık görülür; nabız “normal” palpe edilse bile distal perfüzyon yetersiz kalabilir. ABPI tarama için değerlidir; 0,9 altı veya 1,3 üzeri değerler ek test gerektirir. Şüpheli profilde toe–brachial indeks (TBI) veya transkütan oksijen basıncı (TcPO2) tamamlayıcı bilgi verir.
İskemik yara profilinde cilt soğuk ve soluk olabilir; yara kenarı keskin, nekrotik doku belirgin. Bu tabloda öncelik revaskülarizasyon veya damar koruma planıdır; nemli örtü iskemik dokuda ıslak nekroz riskini artırabilir. Perfüzyon değerlendirilmeden yalnızca yara yüzeyine odaklanıldığında iyileşme beklentisi gerçekçi biçimde belirlenemez. Venöz ödem ile arteriyel iskemi aynı bacakta bir arada olabilir; her iki bileşen ayrı değerlendirilir. Ayrıntılı bilgi yara bakımında perfüzyon değerlendirmesi yazısında yer alır.
ABPI’nin yanıltıcı olabileceği durumlar
- Kronik böbrek hastalığı ve uzun süreli diyabet — medya kalsifikasyonu.
- Distal yara (ayak parmakları) — ayak bileği basıncı parmak perfüzyonunu yansıtmayabilir.
- Ağır ödem — manşet yerleşimi güçleşir; ölçüm tekrarlanır.
Kritik ekstremite iskemisi (CLI) ile kesişen tabloda damar girişimi ve yara takibi paralel yürütülür. Kritik ekstremite iskemisi ve yara yazısında iki tedavi sürecinin ortak takibi özetlenir.
Yönlendirme: hangi uzman, hangi bulgu
İlk değerlendirme sonrası yönlendirme, bulguya göre şekillenir. Tek bir “diyabetik ayak polikliniği” her senaryoyu kapsamayabilir; acil yönlendirme gerektiren tablolar ayrı tanınır.
- Vasküler cerrahi / girişimsel hekim — ABPI veya TBI düşük, dinlenme ağrısı, iskemik yara, gangren bulgusu; revaskülarizasyon değerlendirmesi.
- Ortopedi / ayak cerrahisi — derin enfeksiyon, osteomiyelit şüphesi, Charcot deformitesi, cerrahi debridman veya offloading cihazı ihtiyacı.
- Yara bakımı ekibi — kronik yara takibi, debridman planı, eksüda yönetimi; perfüzyon ve enfeksiyon tanısı konduktan sonra.
- Endokrinoloji / dahiliye — glisemik kontrol, ayak muayenesi sıklığı; uzun dönem risk azaltımı.
Acil yönlendirme gerektiren bulgular: hızla ilerleyen enfeksiyon, sistemik inflamasyon yanıtı, iskemik gangren, sepsis şüphesi. Bu tabloda örtü değişimi bekletilmez; ancak acil müdahale alanı enfeksiyon ve perfüzyonla sınırlı kalır, ürün kataloğu gündeme gelmez.
Yönlendirme notunda yara fotoğrafı tarihi, ABPI/TBI değeri ve pozisyon, enfeksiyon bulguları ve offloading durumu tek sayfada özetlenir. Sonraki uzman aynı veriyi tekrar toplamak zorunda kalmaz; hasta güveni ve zaman kaybı azalır.
Enfeksiyon ve kolonizasyon ayrımı
Diyabetik ayakta ayakta kolonizasyon sık; her antibiyotikli örtü veya sistemik tedavi endikasyonu değildir. Enfeksiyon bulgusu — periwound eritem, sıcaklık artışı, purulent eksüda, progresif yara büyümesi — klinik tabloyla birlikte değerlendirilir. Osteomiyelit şüphesinde görüntüleme ve ortopedi konsültasyonu gündeme gelir.
Antimikrobiyal örtü kategorisi enfeksiyon tanısı konduktan sonra, klinik kılavuz ve kurum protokolüyle uyumlu şekilde değerlendirilir. Kolonizasyon için rutin antimikrobiyal örtü seçimi gerekli değildir; bu ayrım IWDF ve yara toplulukları kılavuzlarında vurgulanır. Örtü, enfeksiyon tedavisinin yerine geçmez; cerrahi ve antibiyotik planı ayrı yürütülür.
Örtü kategorisi: etiyoloji belirlendikten sonra
Örtü ve pansuman, diyabetik ayakta dört başlık değerlendirildikten sonra seçilir. Kategori düzeyinde düşünce şu sorulara dayanır:
- Eksüda düzeyi — kuru, az, orta veya yüksek; nem dengesi bu veriye göre seçilir.
- Yara yatağı — nekrotik doku, fibrin, granülasyon; debridman ihtiyacı ayrı planlanır.
- Çevre deri — macerasyon, kseroz; çevre koruma ürün grupları gündeme gelebilir.
- Offloading — basınç boşaltımı örtüden bağımsız ve öncelikli olabilir.
Ürün grupları yara bakımı sayfasında kategori düzeyinde listelenir; Venöz ödem bileşeni varsa kompresyon planı arteriyel yeterlilik teyit edildikten sonra değerlendirilir; basınç dereceleri ve ABPI özeti kompresyon basıncı (mmHg) yazısında ele alınır.
İskemik profilde örtü yaklaşımı
Distal perfüzyon yetersizse yara yüzeyi kuru tutulabilir; agresif nemli örtü iskemik dokuda risk artırır. Revaskülarizasyon sonrası yara yatağı yeniden değerlendirilir; granülasyon hızlandığında nem dengesi güncellenir. Bu sıra, “önce örtü, sonra damar” akışının tersine işler.
Nöropatik profilde örtü yaklaşımı
Nöropati varsa ağrı ipucu kaybolur; yara süresi uzar. Offloading ve düzenli ayak muayenesi örtü seçiminden önce gelir. Eksüda düzeyi ve enfeksiyon bulgusu nöropatik tabloda da ayrı değerlendirilir; “hasta ağrı hissetmiyor” ifadesi perfüzyon ve enfeksiyon taramasını atlatmak için kullanılmaz.
İlk muayenede klinik akış özeti
Pratik sıra şöyle özetlenir:
- Dört başlıkta tarama — nöropati, perfüzyon, enfeksiyon, mekanik yük.
- ABPI veya TBI; şüpheli profilde TcPO2.
- Yönlendirme kararı — vasküler, ortopedi, yara ekibi, acil.
- Offloading ve glisemik kontrol planı.
- Örtü kategorisi — eksüda, yara yatağı, çevre deri.
- Takip tarihi ve ortak yara haritası güncellemesi.
Diyabetik ayak yarasında damar sağlığı sistemik bağlamda damar sağlığı ve sağlıklı yaşam süresi yazısında özetlenir; periferik arter hastalığı ve yara zinciri aynı hasta dosyasında izlenir.
Kaynaklar
- International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease. 2023. iwgdfguidelines.org
- Schaper NC, et al. IWGDF Guideline on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2023. doi:10.1002/dmrr.3651
- Conte MS, et al. Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. J Vasc Surg. 2019. doi:10.1016/j.jvs.2019.02.016
- Hinchliffe RJ, et al. IWGDF Guideline on the diagnosis and management of peripheral artery disease in patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2023. doi:10.1002/dmrr.3650
- VascularVita: Yara bakımı · Yara örtüsü değerlendirmesi · Kompresyon basıncı