Venöz yetmezlikte yara yönetimi çoğu zaman “hangi örtü?” sorusuyla başlar. Oysa örtü seçiminden önce değerlendirilmesi gereken klinik başlıklar vardır. CEAP sınıflaması bu noktada ortak bir terminoloji sağlar. CEAP 2020 güncellemesine göre C4 evresi üç alt gruba ayrılır: C4a pigmentasyon veya venöz egzama, C4b lipodermatoskleroz veya atrofi blanş, C4c ayak bileği çevresinde ince toplardamar yelpazesi (corona phlebectatica). C5 iyileşmiş, C6 aktif venöz ülseri tanımlar. Aşağıdaki anonimleştirilmiş vaka, C4 evresinde ödem ve yüzeysel cilt hasarı olan bir hastada soruların hangi sırayla sorulduğunu ve kompresyon ile yara bakımının nasıl birlikte planlandığını gösterir.
Vaka özeti
Hasta: 71 yaşında kadın. Obezite ve hipertansiyon öyküsü var, diyabeti yok. Yıllardır bacaklarında ağırlık hissi ve akşamları artan şişlik tarif ediyor. Son aylarda iç ayak bileği çevresinde kaşıntı, koyulaşan cilt ve küçük bir yüzeysel sıyrık gelişmiş. Daha önce önerilen kompresyon çorabını rahatsız bulduğu için düzensiz kullanmış.
Muayene: Ayak bileği üstünde (gaiter bölgesi) hiperpigmentasyon ve lipodermatoskleroz, her iki bacakta orta derecede gode bırakan ödem. İç malleol üzerinde yaklaşık 1,5 cm çapında, yüzeysel, nemli bir ekskoriyasyon; nekrotik doku ve derin enfeksiyon bulgusu yok. Ayak nabızları palpe ediliyor. Ayak bileği–kol basınç indeksi (ABPI) sağda 1,0, solda 0,95.
Dupleks ultrasonografi: Her iki bacakta büyük safen vende reflü; derin venler açık, tromboz bulgusu yok.
Kodlama: Klinik sınıf C4b (lipodermatoskleroz ve ödem), etiyoloji primer (Ep), anatomi yüzeyel sistem (As), patofizyoloji reflü (Pr). Açık bir venöz ülser (C6) yok; ancak cilt bariyeri zayıflamış ve ülser gelişme riski yüksek.
Öncelikli dört başlık
1. Arteriyel dolaşım
Kompresyon venöz ödem tedavisinin temelidir. Ancak arteriyel akım yetersizse aynı basınç dokuya giden kan akımını da kısıtlayabilir. Bu vakada ABPI her iki bacakta 0,9’un üzerinde olduğu için standart kompresyon güvenle başlanabilir. Diyabet, böbrek yetmezliği veya kalsifiye damar durumlarında ABPI yanıltıcı biçimde yüksek çıkabilir; bu hastalarda ayak parmağı–kol indeksi (TBI) veya ek görüntüleme gerekir. Arteriyel ve venöz hastalığın birlikteliği yara perfüzyon değerlendirmesi yazısında anlatılır.
2. Venöz anatomi ve girişim seçeneği
Dupleks ultrason reflünün hangi toplardamarda olduğunu ve derin ven sisteminin durumunu gösterir. Avrupa Damar Cerrahisi Derneği (ESVS) 2022 kılavuzu, yüzeyel ven reflüsü olan C4–C6 hastalarda reflünün girişimsel tedavisini önerir. Ülserli hastalarda erken endovenöz ablasyonun iyileşmeyi hızlandırdığı EVRA çalışmasıyla gösterilmiştir. Bu nedenle hasta damar cerrahisi değerlendirmesine yönlendirilir; kompresyon bu süreçte ve sonrasında sürer.
3. Enfeksiyon mu, kolonizasyon mu?
Yüzeysel ekskoriyasyonda yayılan kızarıklık, ısı artışı, kötü koku veya nekrotik doku yoktur. Tablo yüzeysel kolonizasyonla uyumludur, derin yumuşak doku enfeksiyonu düşündürmez. Bu aşamada sistemik antibiyotik gerekmez. Kolonizasyon ile enfeksiyon ayrımının belirsizleştiği durumlarda antimikrobiyal örtü yazısındaki bulgu listesi kullanılır. Antimikrobiyal örtü her C4 hastasında rutin değildir.
4. Ödem kontrolü ve yara yüzeyi
C4 evresinde ödem kontrolü cilt bariyerini korumak ve ülser gelişmesini önlemek için merkezdedir. Çoğu protokolde temel seçenek sınıf II (yaklaşık 23–32 mmHg) dereceli kompresyon çorabıdır. Belirgin ödemi olan ya da çorap giyemeyen hastada önce kısa gerimli bandajla ödem azaltılır, sonra çoraba geçilir. Basınç sınıflarının ayrıntısı kompresyon basıncı (mmHg), CEAP evresine göre seçim CEAP evresine göre kompresyon yazısındadır.
Yüzeysel ve nemli ekskoriyasyonda amaç nem dengesini korumak ve sürtünmeyi azaltmaktır. Örtü seçiminden önce eksüda miktarı, yara kenarı ve çevre cilt yara ürünü seçmeden önce yazısındaki sorularla değerlendirilir. Venöz egzamada çevre cilt bakımı ve bariyer koruyucular ayrıca planlanır.
Sıralı plan
Bu vakada izlenen plan (kurum protokolüne göre uyarlanır):
- İlk iki hafta: Ödem ve cilt bakımı. Ödem azaldıktan sonra sınıf II çorap için ölçü alınır; gündüz kullanım hedefi konur. Ekskoriyasyona nem dengeleyici örtü, çevre cilde bariyer ürünü.
- Kontrol: Ödemdeki azalma, kaşıntı ve ekskoriyasyonun iyileşmesi ile çorap kullanım süresi kayıt altına alınır.
- Damar cerrahisi değerlendirmesi: Büyük safen ven reflüsü için endovenöz tedavi seçeneği değerlendirilir.
- Kötüleşme: Yara derinleşirse sınıflama C6 olarak güncellenir; çok katlı kompresyon bandajı ve yara ekibinin izlemi başlar.
Endovenöz tedavi sonrası kompresyon planı EVLA sonrası kompresyon yazısında anlatılır.
Sık yapılan hatalar
C4’ü hafif varis gibi değerlendirip ödem kontrolünü ve cilt bakımını ertelemek ülser gelişimini kolaylaştırır. ABPI ölçülmeden kompresyon başlamak, eşlik eden arter hastalığında risklidir. Dupleks yapılmadan yalnızca örtü değiştirmek altta yatan reflüyü gözden kaçırır. Destek ya da spor çorapları tıbbi dereceli kompresyonun yerini tutmaz. Hasta dosyasında CEAP sınıfı güncellenmezse izlem gerçeği yansıtmaz.
Kaynaklar
- Lurie F, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020. doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075
- De Maeseneer MG, et al. ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022. doi:10.1016/j.ejvs.2021.12.024
- O’Donnell TF Jr, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014. doi:10.1016/j.jvs.2014.04.049
- Gohel MS, et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration (EVRA). N Engl J Med. 2018. doi:10.1056/NEJMoa1801214
- Rabe E, et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: an evidence-based consensus statement. Phlebology. 2018. doi:10.1177/0268355516689631